Ngày Đăng : 16/09/2022 

Tác Giả : Admin



Quản lý tình trạng không dung nạp statin



Nhóm thuốc Statin (chất ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase HMG-CoA) là liệu pháp đầu tay điều trị rối loạn lipid máu và được coi là nền tảng của phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.

Mặc dù lợi ích của việc giảm LDL-C trong việc cải thiện các biến cố tim mạch đã được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích tổng quan, hơn 80% bệnh nhân nguy cơ cao không đạt mục tiêu LDL-C được khuyến cáo. Nguyên nhân là do: (1) không sử dụng đủ liều khởi đầu của statin và (2) bệnh nhân kém tuân thủ điều trị (tỷ lệ ngừng sử dụng statin cao).

Theo dữ liệu từ Hoa Kỳ, tỷ lệ tuân thủ điều trị statin là 25% trong điều trị dự phòng và khoảng 40% ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc sau nhồi máu cơ tim cấp. Một nghiên cứu quan sát hồi cứu khác trên 7.800 người trưởng thành Hoa Kỳ nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp cho thấy gần 80% không được điều trị bằng statin, và tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng statin mạnh là rất thấp (3,4%) (4).

Một trong những nguyên nhân chính của việc bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị với statin là do “không dung nạp statin” (Statin intolerence-SI).

1. Không dung nạp Statin là gì?

Không dung nạp statin có thể được định nghĩa là bất kỳ biến cố bất lợi nào (Adverse event – AE) được bệnh nhân coi là không thể chấp nhận được và/hoặc một số bất thường trong kết quả xét nghiệm, cả hai đều do điều trị statin và dẫn đến việc ngừng thuốc. (1)

Theo Hiệp hội Lipid Quốc gia Hoa Kỳ (NLA), không dung nạp statin là một hoặc nhiều biến cố bất lợi liên quan đến statin có thể được giải quyết hoặc cải thiện khi giảm liều hoặc ngừng statin, và có thể được phân loại thành không dung nạp hoàn toàn (không dung nạp ở bất kỳ liều điều trị nào) hoặc không dung nạp một phần (không thể dung nạp liều cần thiết để đạt mục tiêu điều trị). Để phân loại bệnh nhân không dung nạp statin, nên thử với tối thiểu 2 statin, bao gồm ít nhất 1 statin ở mức liều điều trị thấp nhất hàng ngày(5)

Trong số các biến cố bất lợi đó, các triệu chứng cơ liên quan đến statin (Statin-associated muscle symptoms-SAMS) có thể được xem là hay gặp nhất. Đau cơ liên quan đến statin thường đối xứng và ảnh hưởng đến các nhóm cơ lớn (vai và xương chậu, cánh tay và chân). Các triệu chứng ghi nhận được là chuột rút, yếu cơ và đau nặng hơn khi tập thể dục… (1)

Các tác dụng không mong muốn khác của statin có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được báo cáo như sau:

– Các tác dụng không mong muốn phổ biến: rối loạn tiêu hóa và tăng men gan (ALT hoặc AST) không triệu chứng. Có thể ảnh hưởng đến 1 trong 10 người dùng statin (3).

– Các tác dụng không mong muốn ít gặp hơn: độc tính trên gan, đái tháo đường typ 2 mới khởi phát (lợi ích vượt trội so với nguy cơ, không ngừng statin), suy thận, protein niệu, rối loạn nhận thức, xuất huyết nội sọ, bệnh phổi kẽ, viêm tụy, rụng tóc, phản ứng trên da giống lupus, rối loạn giấc ngủ, nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn chức năng tình dục (3).

2. Tỷ lệ bệnh nhân không dung nạp statin:

Hiện nay, tỷ lệ không dung nạp statin vẫn chưa được ước tính chính xác.

Theo một phân tích tổng quan thực hiện trên hơn 4 triệu bệnh nhân, tỷ lệ không dung nạp statin là 9,1% (khoảng tin cậy 95%: 8,0 – 10%), tỷ lệ này thậm chí còn thấp hơn khi sử dụng định nghĩa không dung nạp statin của các tổ chức quốc tế như Hiệp hội Lipid Quốc gia, Hội đồng Chuyên gia Lipid Quốc tế, Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (lần lượt là 7,0%; 6,7%; 5,9%) (2). Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ không dung nạp statin theo phân tích này được trình bày trong hình 1.

NLA cũng nhắc đến tỷ lệ không dung nạp statin khoảng từ 5-30% tùy thuộc vào mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu, tuy nhiên tỷ lệ không dung nạp hoàn toàn rất thấp (<5%). Những kết quả này ủng hộ quan điểm tỷ lệ không dung nạp statin thường được đánh giá quá cao và nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá cẩn thận những bệnh nhân có các triệu chứng tiềm ẩn liên quan đến không dung nạp statin.

Hình 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ không dung nạp statin

3. Quản lý

Quản lý không dung nạp statin bao gồm việc xử trí các biến cố bất lợi do statin và xử trí tình trạng không dung nạp statin. Trong bài này chỉ đề cập đến cách xử trí hai biến cố bất lợi thường gặp của statin là tăng men gan và tăng CK.

3.1 Xử trí biến cố tăng men gan và tăng CK: (Theo Hội tim mạch học Việt Nam)

* Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin:

blank

Hình 2. Xử trí biến cố tăng men gan của statin theo Hội Tim mạch học Việt Nam

* Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin:

– Trường hợp CK > 5 lần ngưỡng bình thường cao:

+ Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.

+ Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác không?

+ Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.

– Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng bình thường cao:

+ Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng Statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).

+ Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.

3.2 Xử trí tình trạng không dung nạp statin:

* Bệnh nhân không dung nạp statin một phần:

Ở bệnh nhân không dung nạp statin một phần, có thể áp dụng liệu pháp statin nền như sau:- Sử dụng statin kể cả liều thấp vẫn được ưu tiên hơn là không sử dụng statin.

– Áp dụng phương pháp “Thử dùng lại” lặp đi lặp lại để xác định xem các triệu chứng có phải do statin gây ra hay không và chế độ điều trị statin tốt nhất cho từng bệnh nhân là gì.

– Chuyển đổi sang một loại statin khác hoặc dùng lại loại statin đó với liều hoặc tần suất thấp hơn.

– Ở những bệnh nhân không dung nạp statin ở tần suất dùng hàng ngày, có thể sử dụng liều luân phiên hoặc hai lần mỗi tuần. Rosuvastatin và atorvastatin có thời gian bán thải dài nên có thể xem xét dùng cách ngày.

– Thêm ezetimibe phối hợp với statin liều thấp để đạt được dung nạp tốt hơn và giảm mạnh LDL-C/ non HDL-C hơn.

– Khi bệnh nhân đã dung nạp phác đồ statin mới, có thể điều chỉnh liều lượng/ tần suất từ từ để đạt được các mục tiêu LDL-C/non HDL-C mà không gặp biến cố bất lợi.

– Cần lưu ý là tất cả các phương pháp trên chưa được chứng minh lợi ích tim mạch, nhưng nếu có thể làm giảm LDL-C/ non HDL-C thì đều có lợi. (3)

* Bệnh nhân không dung nạp statin hoàn toàn:

Cân nhắc các liệu pháp non-statin bao gồm: ezetimib, fibrat, nhựa gắn acid mật, các thuốc ức chế PCSK9, … Trong số đó, ưu tiên các liệu pháp có bằng chứng làm giảm biến cố tim mạch bất lợi.

4. Kết luận

Như vậy, tỷ lệ không dung nạp statin hoàn toàn là rất thấp. Do đó, khi nghi ngờ bệnh nhân không dung nạp statin, cần đánh giá bệnh nhân cẩn thận để tối ưu hóa phác đồ statin (loại statin, liều dùng, tần suất dùng), và để tránh việc phải ngừng statin hoặc bệnh nhân phải dùng liều thấp dẫn đến việc không đạt mục tiêu điều trị LDL-C/ non HDL-C giảm biến cố tim mạch.

 

Tài liệu tham khảo

  1. J Atheroscler Thromb. 2019 Mar 1; 26(3): 207–215. Diagnosis and Management of Statin Intolerance. Diagnosis and Management of Statin Intolerance – PMC (nih.gov)
  2. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis | European Heart Journal | Oxford Academic (oup.com)
  3. Dr Rani Khatib & Dr Dermot Neely on behalf of the AAC Clinical Subgroup. June 2020. Review date: June 2021. Pathway endorsed by NICE July 2020
  4. Boklage S, Malangone-Monaco E, Lopez-Gonzalez L, Ding Y, Henriques C, Elassal J. Statin utilization patterns and outcomes for patients with acute coronary síndrome during and following inpatients admissions. Cardiovasc Drugs Ther, 2018; 32: 273-280
  5. Mary Katherine Cheeley, PharmD, CLS, FNLA, Joseph J. Saseen. June 08, 2022. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient

BÀI VIẾT LIÊN QUAN 

DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNHXem tất cả >

Thông Tin Liên Hệ :

BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B BIÊN HÒA ĐỒNG NAI - CỤC HẬU CẦN QUÂN KHU 7
Số ĐKKD/MST : 3601575368 Cấp Ngày 07/04/2009
Nơi Cấp : Cục Thuế Tỉnh Đồng Nai
Địa Chỉ : 1137 Đường Nguyễn Ái Quốc, Phường Tân Tiến, Biên Hòa, Đồng Nai

ĐT : 02513 99 60 60

Email : bvquany7b@gmail.com

 

Kết Nối Fanpage Facebook