Ngày Đăng : 16/09/2022
Tác Giả : Admin
Một vài lưu ý khi chuyển đổi hoặc ngừng sử dụng thuốc chống trầm cảm
Trầm cảm (Depression) là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến trên toàn thế giới. Các thuốc chống trầm cảm được chỉ định để điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn ám ảnh cưỡng chế và rối loạn stress sau chấn thương. Trong trường hợp đã sử dụng thuốc mà không có hiệu quả thì bệnh nhân sẽ được chỉ định đổi thuốc.
Trầm cảm (Depression) là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), cứ 20 người bình thường sẽ có một người từng bị một giai đoạn trầm cảm trong năm trước. Ước tính, có khoảng 3% đến 5% dân số thế giới có rối loạn trầm cảm rõ rệt. Tần suất nguy cơ mắc bệnh trầm cảm trong suốt cuộc đời là 15 – 20%13. Hội chứng này có tỷ lệ cao ở những người ly thân, ly dị, thất nghiệp,… Bệnh lý gây ảnh hưởng tiêu cực tới cảm xúc, suy nghĩ hoặc hành vi ứng xử của người bệnh. Người bị trầm cảm thường có tâm trạng buồn bã, chán nản, giảm hứng thú, mất ngủ,… kéo dài dai dẳng.
Các thuốc chống trầm cảm được chỉ định để điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu (bao gồm hoảng sợ và ám ảnh xã hội), rối loạn ám ảnh cưỡng chế và rối loạn stress sau chấn thương. Có tới 2/3 số bệnh nhân bị trầm cảm nặng không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm ban đầu của họ12.
Bảng 1: Một số thuốc chống trầm cảm phổ biến
|
STT |
Nhóm |
Thuốc cụ thể |
|
1 |
Chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI) | venlafaxin, desvenlafaxin, levomilnacipran, duloxetin,… |
|
2 |
Các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) | fluoxetin, sertralin, escitalopram, paroxetin,… |
|
3 |
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) | clomipramin, amitriptylin, trimipramin, desipramin,… |
|
4 |
Nhóm ức chế monoamine Oxidase (MAOIs) | phenelzin, tranylcypromin, isocarboxazid, moclobemid, selegilin |
|
5 |
Nhóm thuốc đối kháng thụ thể 5-HT2 | trazodon, nefaxodon, vortioxetin |
Sau khi đảm bảo chẩn đoán chính xác, liều và thời gian dùng thuốc tối ưu, bệnh nhân tuân thủ điều trị, mà vẫn không có hiệu quả thì bệnh nhân được chỉ định đổi thuốc1. Một vài lưu ý khi chuyển đổi thuốc chống trầm cảm khi sử dụng như sau:
- Bệnh nhân được coi là không đáp ứng nếu không có sự cải thiện sau 3 đến 4 tuần với thuốc thay thế2.
- Khoảng ¼ số bệnh nhân có thể thuyên giảm bệnh khi chuyển sang một thuốc chống trầm cảm thứ hai3.
- Không có bằng chứng cho thấy việc thay đổi giữa các nhóm thuốc chống trầm cảm có hiệu quả hơn là thay đổi thuốc trong cùng một nhóm4.
- Những tác dụng không mong muốn không thể dung nạp từ thuốc chống trầm cảm, như rối loạn chức năng tình dục và tăng cân, cũng có thể đòi hỏi thay đổi phác đồ điều trị5.
Dừng các thuốc chống trầm cảm cũng có thể dẫn đến tái phát và làm nặng thêm bệnh tâm thần. Tái phát các triệu chứng trầm cảm (bao gồm cả ý nghĩ tự tử và tự hại bản thân) và tái phát các cơn hoảng loạn và lo lắng nghiêm trọng đều có thể xảy ra khi giảm liều và ngừng thuốc. Các tình trạng bệnh tiến triển có thể gây ra các hành vi đe dọa tính mạng với những bệnh nhân nguy cơ cao, do đó, việc ngừng thuốc chống trầm cảm phải là một quyết định cần cân nhắc và trao đổi với bệnh nhân hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân. Tránh ngừng các thuốc chống trầm cảm một cách đột ngột – ngừng thuốc trong vài tuần đến vài tháng (nếu có thể) làm giảm nguy cơ tái phát2.
Sự thay đổi từ một thuốc chống trầm cảm này sang thuốc chống trầm cảm khác là một thách thức thường gặp trên lâm sàng. Thay đổi từ một thuốc chống trầm cảm này sang một thuốc chống trầm cảm khác thường được chỉ định khi đáp ứng điều trị không đầy đủ hoặc có những tác dụng phụ không thể chấp nhận. Tất cả các thay đổi thuốc chống trầm cảm phải được thực hiện một cách thận trọng và theo dõi chặt chẽ.
Các chiến lược thay đổi thuốc thận trọng bao gồm việc giảm dần liều thuốc chống trầm cảm ban đầu đến khi thải trừ hoàn toàn, bắt đầu sử dụng thuốc chống trầm cảm mới. Quá trình có thể mất một thời gian và cần tuân thủ để tránh gặp phải các triệu chứng cai thuốc.
I. Triệu chứng cai thuốc
Các triệu chứng cai thuốc thường khởi phát trong vòng từ vài giờ đến vài ngày khi bắt đầu giảm liều, phụ thuộc vào đặc tính dược động học của từng thuốc cụ thể7.
Bảng 2: Các triệu chứng cai thuốc thường gặp ở nhóm thuốc chống trầm cảm
|
Nhóm thuốc, thuốc cụ thể |
Triệu chứng cai thuốc thường gặp |
Lưu ý |
| Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs) ; Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenaline (SNRIs) |
|
|
| Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) |
|
Ít gây ra hội chứng cai thuốc với mức liều thấp khi dùng để giảm đau |
| Nhóm thuốc ức chế chọn lọc monoamin oxidase (MAOIs) |
|
Các triệu chứng cai thuốc thường khởi phát trong vòng từ vài giờ đến vài ngày khi bắt đầu giảm liều, phụ thuộc vào đặc tính dược động học của từng thuốc cụ thể7.
- Chiến lược giảm liều
Nếu sử dụng thuốc trên 6 tuần, tất cả các thuốc chống trầm cảm đều có khả năng gây ra hội chứng cai thuốc nếu ngừng hoặc giảm liều nhanh, khiến nhiều bệnh nhân tin rằng thuốc chống trầm cảm gây nghiện. Tuy nhiên, trường hợp này không giống như lạm dụng và lệ thuộc vào thuốc như các loại thuốc gây nghiện hay ma túy. Thông thường, thuốc chống trầm cảm được khuyến cáo giảm liều trong ít nhất 4 tuần2. Thời gian giảm liều cũng phụ thuộc vào nguy cơ gặp hội chứng cai thuốc của từng bệnh nhân, yêu cầu của bệnh nhân, kinh nghiệm ngừng thuốc, và các đặc tính của thuốc chẳng hạn như thời gian bán thải.
Chiến lược thận trọng nhất, với nguy cơ tương tác thuốc thấp nhất, là giảm liều thuốc chống trầm cảm đầu tiên một cách từ từ, để giảm thiểu triệu chứng cai thuốc, sau đó bắt đầu một giai đoạn thải trừ hết thuốc, tương đương với 5 lần thời gian bán thải của thuốc (5T1/2).
Bảng 3: Khoảng thời gian bán thải của các thuốc chống trầm cảm
|
Các thuốc chống trầm cảm |
Thời gian bán thải (ngày) |
Các thuốc chống trầm cảm |
Thời gian bán thải (ngày) |
| Citalopram | 1,5 | Mirtazepin | 0,8 – 1,6‡ |
| Escitalopram | 1,5 | Reboxetin | 0,5 |
| Paroxetin | 1,0 | Amitrityplin | 0,2 – 1,9 |
| Sertralin | 1,1 – 1,3 | Imipramin | 0,2 – 1,3 |
| Fluoxetin | 4 – 16* | Nortrityplin | 0,8 – 2,3 |
| Fluvoxamin | 0,6 | Doxepin | 0,4 – 1,0 |
| Vortloxetine | 2,4 – 2,8 | Dothiepin | 2,1 |
| Agomelatin | 0,04 – 0,08 | Trimipramin | 0,6 – 1,6 |
| Desvenlafaxin | 0,4 | Clomipramin | 0,6 – 2,5 |
| Duloxetin | 0,5 | Moclobemid | 0,08 |
| Venlafaxin | 0,6† | Phenelzin | Xem dưới § |
| Mianserin | 0,9 – 2,5 | Tranylcypromin | Xem dưới § |
| * Fluoxetin và chất chuyển hóa hoạt động nor Fluoxetin
† Venlafaxin và chất chuyển hóa hoạt động Desvenlafaxin. |
|||
Phác đồ này không áp dụng với các chất ức chế chọn lọc monoamin oxidase (MAOIs)– vì các thuốc này tuân theo một quy định bắt buộc chính xác về thời gian thải trừ dài (Bảng 3). Với hầu hết các thuốc SSRIs (5T1/2 là thời gian thải trừ hết thuốc) trừ Fluoxetin – thuốc vẫn có tác dụng từ 5 đến vài tuần sau khi ngừng thuốc. Các thuốc chống trầm cảm thay thế được thêm vào sau đó với liều khởi đầu khuyến cáo
II. Chiến lược thay đổi thuốc
1. Kỹ thuật thay đổi từ một thuốc chống trầm cảm này sang thuốc khác
Do phác đồ đổi thuốc cần thận trọng có thể mất một thời gian dài và thường có ít nhất vài ngày bệnh nhân không dùng thuốc chống trầm cảm, một phác đồ đổi thuốc được đề xuất một cách vừa phải hơn. Cụ thể, thời gian ngừng thuốc có thể được rút ngắn xuống khoảng 2 ngày. Mặc dù với phương pháp đổi thuốc này có thể gây tăng nguy cơ tương tác thuốc, nhưng tỉ lệ vẫn ở mức thấp.
Cả 2 phương pháp thay đổi trực tiếp và chuyển đổi song song (cross-taper) đều thích hợp cho thực hành lâm sàng thông thường nhưng cần sự cân nhắc từ các chuyên gia.
Bảng 4: Kỹ thuật thay đổi từ một thuốc chống trầm cảm này sang thuốc khác2, 6, 12
| Phương pháp | Chú ý |
| Thay đổi thận trọng: · Giảm dần và ngừng thuốc chống trầm cảm đầu tiên · Thời gian chờ thải trừ thuốc tương đương với 5 lần thời gian bán thải của thuốc chống trầm cảm ban đầu · Thuốc chống trầm cảm mới được bắt đầu dựa vào liều khuyến cáo | Thích hợp nhất cho thực tế nói chung. Nguy cơ tương tác thuốc là rất thấp nhưng các triệu chứng ngừng thuốc có thể xảy ra. |
| Thay đổi trung bình: · Giảm dần và ngừng huốc chống trầm cảm đầu tiên. · Thời gian chờ thải trừ thuốc tương đương 2 – 4 ngày. Thuốc chống trầm cảm mới được bắt đầu với liều thấp. | Cũng được khuyến cáo sử dụng trong thực tế nói chung. Nguy cơ tương tác thuốc là thấp nhưng các triệu chứng ngừng thuốc có thể xảy ra. |
| Thay đổi trực tiếp: · Ngừng thuốc chống trầm cảm đầu tiên. · Thuốc chống trầm cảm thứ hai được bắt đầu vào ngày tiếp theo với liều điều trị thông thường. | Nhanh và đơn giản nhưng các triệu chứng ngừng thuốc thường phụ thuộc vào thuốc chống trầm cảm thứ hai. Nguy cơ tương tác thuốc dễ xảy ra, phụ thuộc vào thuốc chống trầm cảm thứ hai. Phương pháp đòi hỏi chuyên môn lâm sàng và chỉ khả thi trong vài trường hợp nhất định, chẳng hạn như đổi từ 1 SSRI có thời gian bán thải ngắn sang một thuốc khác. |
| Chuyển đổi song song (cross-taper): · Giảm dần và ngừng thuốc chống trầm cảm đầu tiên. · Đưa vào thuốc chống trầm cảm thứ hai với liều thấp ở một vài giai đoạn trong quá trình giảm liều thuốc đầu tiên, do đó bệnh nhân dùng cả 2 thuốc chống trầm cảm đồng thời. · Liều thuốc chống trầm cảm thứ 2 được tăng lên đến liều điều trị khi ngừng thuốc chống trầm cảm đầu tiên. | Thường được sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát bệnh cao nhưng có nguy cơ tương tác thuốc và tăng tác dụng phụ từ kết hợp thuốc. Chỉ khả thi trong vài trường hợp nhất định. Đòi hỏi chuyên môn lâm sàng. |
Việc đổi thuốc trực tiếp – ngừng thuốc đầu tiên và bắt đầu thuốc thay thế vào ngày hôm sau ở liều điều trị thông thường có thể được sử dụng khi thay đổi giữa các thuốc SSRIs, SNRIs, và thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA). Tuy nhiên, sẽ có một nguy cơ đáng kể xảy ra hội chứng cai thuốc và tương tác thuốc. Một chiến lược chuyển đổi song song cross-taper, tức là làm giảm liều thuốc chống trầm cảm đầu tiên song song với việc thêm vào thuốc chống trầm cảm thứ hai ở liều thấp và tăng dần, có thể được thực hiện một cách an toàn chỉ với một số thuốc chống trầm cảm.
2. Thay đổi giữa các thuốc chống trầm cảm cụ thể
Bảng 5: Các hướng dẫn tổng quát cho việc thay đổi từ một thuốc chống trầm cảm này sang một thuốc khác
|
Thuốc thay thế Thuốc |
Citalopram Escitalopram Paroxetin Sertralin (SSRIs) |
Fluoxetin | Fluvoxamin | Vortioxetin | Agomelatin | Desvenlafaxin Duloxetin Venlafaxin (SNRIs) |
| Citalopram Escitalopram Paroxetin Sertralin (SSRIs) |
Giảm liều, bắt đầu thuốc SSRI thay thế với liểu thấp* | Giảm liều và dừng thuốc, sau đó bắt đầu fluoxetin với liều 10mg§ | Giảm liều và dừng thuốc, sau đó bắt đầu fluvoxamin với liều 50mg§ | Giảm liều, bắt đầu vortioxetin với liều 5mg* | Giảm liều, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều, sau đó bắt đầu SNRI với liều thấp* |
| Fluoxetin | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), chờ 7 ngày để thuốc thải trừ hoàn toàn, sau đó bắt đầu SSRI với liều thấp+§ | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), ngừng 14 ngày để thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu fluvoxamin với liều 50 mg+§ | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), ngừng 7 ngày để thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu vortioxetin với liều 5mg+§ | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), bắt đầu agomelatin | Giảm liều và dừng fluoxetin, ngừng 7 ngày để thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu SNRI với liều thấp+§ | |
| Fluvoxamin | Giảm liều và dừng fluvoxamin, sau đó bắt đầu SSRI với liều thấp§ | Giảm liều và dừng fluvoxamin, sau đó bắt đầu fluoxetin với liều 10mg§ | Giảm liều và dừng fluvoxamin, sau đó bắt đầu vortioxetin với liều 5mg§ | Giảm liều và dừng fluvoxamin, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu agomelatin§ | Giảm liều và dừng fluvoxamin,sau đó bắt đầu SNRI với liều thấp§ | |
| Vortioxetin | Giảm liều vortioxetin, bắt đầu SSRI với liều thấp* | Giảm liều và ngừng vortioxetin, bắt đầu fluoxetin với liều 10mg§ | Giảm liều và ngừng vortioxetin, bắt đầu fluvoxamin với liều 50 mg§ | Giảm liều vortioxetin, bắt đầu agomelatin với liều 25 mg* | Giảm liều vortioxetin, bắt đầu SNRI với liều thấp* | |
| Agomelatin | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu SSRI | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu fluoxetin | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu fluoxamine* | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu vortioxetin | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu SNRI | |
| Desvenlafaxin Duloxetin Venlafaxin (SNRIs) |
Giảm liều SNRI, bắt đầu SSRI với liều thấp* | Giảm liều và dừng SNRI, sau đó bắt đầu fluoxetin với liều 10mg§ | Giảm liều và dừng SNRI, sau đó bắt đầu fluvoxamin với liều 50mg§ | Giảm liều SNRI, sau đó bắt đầu vortioxetin với liều 5mg* | Giảm liều SNRI, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều SNRI, bắt đầu SNRI thay thế với liều thấp* |
| Mianserin Mirtazepin |
Giảm liều, bắt đầu SSRI* | Giảm liều, bắt đầu fluoxetin* | Giảm liều, bắt đầu fluvoxamin* | Giảm liều, bắt đầu vortioxetin* | Giảm liều, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều, bắt đầu SNRI* |
| Reboxetin | Giảm liều reboxetin, bắt đầu SSRI* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu fluoxetin* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu fluvoxamin với liều 50 mg* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu vortioxetin với liều 5mg* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu SNRI với liều thấp* |
—
|
Thuốc thay thế
Thuốc đầu tiên |
Mianserin Mirtazapin |
Reboxetin | Amitriptylin Imipramin Nortriptylin Doxepin Dothiepin TrImipramin (TCAs) |
Clomipramin | Moclobemid | Phenelzin Tranylcypromin (MAOIs) |
| Citalopram Escitalopram Paroxetin Sertralin (SSRIs) |
Giảm liều, sau đó bắt đầu thuốc nói trên với liều thấp* | Giảm liều, bắt đầu reboxetin* | Giảm liều SSRI, bắt đầu thuốc nói trên với liều thấp (thường là 25mg)* | Giảm liều và ngừng thuốc, sau đó bắt đầu clomipramin với 25mg§ | Giảm liều và ngừng thuốc trong 7 ngày để thải trừ hết, sau đó bắt đầu moclobemid với liều thấp§ |
Giảm liều và ngừng thuốc trong 7 ngày để thải trừ hết, sau đó bắt đầu MAOI với liều thấp§ |
| Fluoxetin | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), bắt đầu thuốc nói trên với liều thấp | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), bắt đầu reboxetin với liều 4mg | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), ngừng 14 ngày để thuốc thải trừ hoàn toàn, sau đó bắt đầu thuốc thay thế với liều 25 mg và tiếp tục liều thấp trong ít nhất 3 tuần ++ | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), ngừng 14 ngày để thuốc thải trừ hoàn toàn, sau đó bắt đầu clomipramin với liều 25mg và tiếp tục liều thấp trong ít nhất 3 tuần ++ | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), ngừng 5 – 6 tuần để thuốc thải trừ hoàn toàn, sau đó bắt đầu thận trọng moclobemid với liều thấp§ | Dừng fluoxetin (hoặc giảm liều nếu dùng > 40 mg/ ngày), ngừng 5 – 6 tuần để thuốc thải trừ hoàn toàn, sau đó bắt đầu thận trọng MAOI với liều thấp§ |
| Fluvoxamin | Giảm liều và dừng fluvoxamin, sau đó bắt đầu các thuốc trên với liều thấp§ | Giảm liều fluvoxamin, bắt đầu reboxetin với liều 4mg* | Giảm liều fluvoxamin, bắt đầu các thuốc trên với liều 25mg* | Giảm liều và dừng fluvoxamin, bắt đầu clomipramide với liều 25mg§ | Giảm liều và dừng fluvoxamin, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp moclobemid§ | Giảm liều và dừng fluvoxamin, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp MAOI§ |
| Vortioxetin | Giảm liều vortioxetin, bắt đầu các thuốc trên với liều thấp* | Giảm liều vortioxetin, bắt đầu reboxetin* | Giảm liều vortioxetin, bắt đầu các thuốc trên với liều thấp (thông thường là 25 mg)* | Giảm liều và ngừng vortioxetin, bắt đầu clomipramide với liều 25 mg§ | Giảm liều và ngừng vortioxetin trong 14 ngày để thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu moclobemid với liều thấp§ | Giảm liều và ngừng vortioxetin trong 21 ngày dể thải trừ hết, sau đó bắt đầu MAOI với liều thấp một cách cẩn trọng§ |
| Agomelatin | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu các thuốc trên. | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu reboxetin | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu thuốc trên với liều thấp (thông thường là 25 mg)* | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu clomipramide | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu moclobemid | Dừng agomelatin, sau đó bắt đầu MAOI |
| Desvenlafaxin Duloxetin Venlafaxin (SNRIs) |
Giảm liều SNRI, bắt đầu thuốc trên với liều thấp* | Giảm liều SNRI, bắt đầu reboxetin với liều 4mg* | Giảm liều SNRI, bắt đầu thuốc trên với liều 25 mg* | Giảm liều SNRI, bắt đầu clomipramide với liều 25mg* | Giảm liều và dừng SNRI, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp moclobemid§ | Giảm liều và dừng SNRI, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp MAOI§ |
| Mianserin Mirtazepin |
Giảm liều, bắt đầu thuốc trên với liều thấp* | Giảm liều, bắt đầu reboxetin với liều 4mg* | Giảm liều, bắt đầu thuốc trên với liều 25 mg* | Giảm liều, bắt đầu clomipramid với liều 25mg* | Giảm liều và dừng thuốc, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp moclobemid§ | Giảm liều và dừng thuốc, đợi 14 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp MAOI§ |
| Reboxetin | Giảm liều Reboxetin, bắt đầu thuốc trên* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu thuốc trên với liều 25 mg* | Giảm liều reboxetin, bắt đầu clomipramide với liều 25mg* | Giảm liều và dừng reboxetin, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp moclobemid§ | Giảm liều reboxetin, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu một cách cần trọng bằng liều thấp MAOI§ |
—
|
Thuốc thay thế
Thuốc đầu tiên |
Citamlopram Escitalopram Paroxetin Sertralien (SSRIs) |
Fluoxetin | Fluvoxamin | Vortioxetin | Agomelatin | Desvenlafaxin Duloxetin Venlafaxin (SNRIs) |
| Amitriptylin Imipramin Nortriptylin Doxepin Dothiepin Trimipramin (TCAs) |
Giảm liều thuốc đầu tiên, và bắt đầu thuốc trên với liều thấp* | Giảm và dừng thuốc đầu tiên trước khi bắt đầu fluoxetin§ | Giảm liều, bắt đầu fluvoxamin với liều 50mg* | Giảm liều, bắt đầu vortioxetin với liều 5mg* | Giảm liều, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều, bắt đầu SNRI với liều thấp* |
| Clomipramin | Giảm liều và ngừng clomipramin, sau đó bắt đầu SSRI với liều thấp§ | Giảm liều và ngừng clomipramin, sau đó bắt đầu fluoxetin với liều 10 mg§ | Giảm liều và ngừng clomipramin, sau đó bắt đầu fluvoxamin với liều 50 mg§ | Giảm liều và ngừng clomipramin, sau đó bắt đầu vortioxetin với liều 5 mg§ | Giảm liều clomipramin, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều và ngừng clomipramin, sau đó bắt đầu SNRI với liều thấp§ |
| Moclobemid | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu thuốc trên§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu fluoxetin§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu fluvoxamin§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu vortioxetin§ | Giảm liều moclobemid, bắt đầu agomelatin | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu SNRI§ |
| Phenelzin Tranylcypromine (MAOIs) |
Giảm liều và dừng MAOI, đợi 14 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu thuốc trên§ | Giảm liều và dừng MAOI, đợi 14 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu fluoxetin§ | Giảm liều và dừng MAOI, đợi 14 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu fluvoxamin§ | Giảm liều và dừng MAOI, đợi 14 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu vortioxetin§ | Giảm liều và dừng MAOI, bắt đầu agomelatin* | Giảm liều và dừng MAOI, đợi 14 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu SNRI§ |
| Giảm liều nghĩa là giảm liều từ từ, mỗi một vài ngày giảm liều một lần, quá trình giảm liều thường mất khoảng 4 tuần, thay đổi tùy thuộc vào tiền sử từng bệnh nhân, thuốc sử dụng, bệnh và các yếu tố khác. Tất cả sự đổi thuốc chống trầm cảm có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm. Do đó, cần phải thực hiện một cách cẩn trọng, theo dõi chặt chẽ. Các khuyến cáo trong bảng này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, thông tin sản phẩm, bằng chứng thực nghiệm và các khuyến cáo của các hướng dẫn khác. Việc thay đổi quá trình này có thể cần thiết, phụ thuộc vào từng đối tượng bệnh nhân, yếu tố về bệnh, tương tác thuốc, được xác định bằng diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Trong một số trường hợp thích hợp, các bác sĩ có thể sử dụng chiến lược đổi thuốc ít cẩn trọng hơn, dựa vào đánh giá lợi ích – nguy cơ trên bệnh nhân, liên quan đến nhiều yếu tố, như mức độ nặng của bệnh MAOI : monoamine oxidase inhibitor (thuốc ức chế enzym monoamine oxidase) TCA : tricyclic antidepressant (thuốc chống trầm cảm ba vòng) SNRI: serotonin noradrenaline reuptake inhibitor (thuốc ức chế tái thu hồi serotonin – noradrenalin) SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor (thuốc ức chế chọn lọc tái thu hồi serotonin) |
||||||
—
|
Thuốc thay thế
Thuốc đầu tiên |
Mianserin Mirtazapin |
Reboxetin | Amitriptylin Imipramin Nortriptylin Doxepin Dothiepin TrImipramin (TCAs) |
Clomipramin | Moclobemid | Phenelzine Tranylcypromine (MAOIs) |
| Amitriptylin Imipramin Nortriptylin Doxepin Dothiepin Trimipramin (TCAs) |
Giảm liều, bắt dầu thuốc trên với liều thấp* | Giảm liều, bắt đầu reboxetin với liều 4 mg* | Giảm liều thuốc đầu tiên, bắt đầu TCA thay thế với liều 25 mg* | Giảm liều, bắt đầu cẩn trọng clomipramin với liều 25 mg* | Giảm liều và dừng thuốc, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu moclobemid§ | Giảm liều và ngừng thuốc, đợi 14 ngày (21 ngày đối với imipramin) cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu MAOI§ |
| Clomipramide | Giảm liều clomipramin, bắt dầu thuốc trên với liều thấp* | Giảm liều clomipramin, bắt đầu reboxetin với liều 4 mg* | Giảm liều clomipramin, bắt đầu thuốc thay thế với liều 25 mg* | Giảm liều và dừng clomipramin, đợi 7 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu moclobemid§ | Giảm liều và ngừng clomipramin, đợi 21 ngày cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu MAOI§ | |
| Moclobemid | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu thuốc trên§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu Reboxetin§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu thuốc trên§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu clomipramide§ | Giảm liều và dừng moclobemid, đợi 24 giờ cho thuốc thải trừ hết, sau đó bắt đầu MAOI§ | |
| Phenelzine Tranylcypromine (MAOIs) |
Giảm liều và dừng MAOI, sau đó chờ 14 ngày cho thuốc thải trừ hết trước khi bắt đầu thuốc trên§ | Giảm liều và dừng MAOI, sau đó chờ 14 ngày cho thuốc thải trừ hết trước khi bắt đầu reboxetin§ | Giảm liều và dừng MAOI, sau đó chờ 14 ngày cho thuốc thải trừ hết trước khi bắt đầu thuốc trên§ | Giảm liều và dừng MAOI, sau đó chờ 21 ngày cho thuốc thải trừ hết trước khi bắt đầu clomipramin§ | Giảm liều và dừng MAOI, bắt đầu moclobemid khi đang liều MAOI trong 14 ngày§ | Giảm liều và dừng MAOI, sau đó chờ 14 ngày cho thuốc thải trừ hết trước khi bắt đầu một MAOI khác§ |
| Thời gian thải trừ từ 2-5 lần thời gian bán thải của thuốc (thường 2-5 ngày) sau khi ngừng thuốc ban đầu và trước khi bắt đầu thuốc mới là chiến lược đổi thuốc an toàn nhất, về phương diện tương tác thuốc. Trong một số trường hợp kể trên, giai đoạn thải trừ có thể không cần thiết nếu việc đổi thuốc được tiến hành thận trọng và có sự theo dõi sát sao, dựa trên các cân nhắc lâm sàng như mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể quyết định tính hiệu quả-nguy cơ trên bệnh nhân. Chuyển đổi song song cross-taper một cách thận trọng (cross-taper là khi giảm dần liều thuốc ban đầu và đồng thời tăng dần liều của thuốc thứ hai, do đó bệnh cùng lúc sử dụng hai thuốc chống trầm cảm) có thể được sử dụng trong một vài trường hợp nhất định nếu phù hợp và an toàn. + Fluoxetin các thể gây tương tác trong vòng 5 – 6 tuần sau khi ngừng thuốc (đặc biệt khi dùng liều cao) do thời gian bán thải dài của tiền chất và chất chuyển hóa có hoạt tính. ++ Fluoxetin có khả năng làm tăng nồng độ TCA trong vài tuần § Kê đơn đồng thời 2 thuốc chống trầm cảm trong trường hợp này không được khuyến khích. Tham khảo từ tài liệu 2, 8-10 |
||||||
* Lưu ý trong quá trình chuyển đổi thuốc chống trầm cảm
Do nhiều thuốc chống trầm cảm có tính hoạt hóa hệ serotoninergic, nên hội chứng serotonin có thể xảy ra trong quá trình chuyển đổi thuốc chống trầm cảm. Một số triệu chứng có thể nhẹ như căng thẳng, kích động, run rẩy, run cơ, đổ mồ hôi, giãn đồng tử, tăng phản xạ và tiêu chảy, hoặc nghiêm trọng hơn như tăng nhịp tim, tăng thân nhiệt, tăng huyết áp, rung giật cơ, co cứng cơ, mê sảng. Co giật, suy đa tạng và tử vong có thể xảy ra tiếp theo. Dự phòng bằng cách hạn chế tương tác giữa các thuốc có khả năng hoạt hóa serotonin là rất quan trọng11.
Tương tác nghiêm trọng duy nhất của agomelatin là với fluvoxamin (Bảng 5). vortioxetin (một SSRI khác có khả năng hoạt hóa hệ serotoninergic) có thể tương tác với nhiều loại thuốc chống trầm cảm. Cần thận trọng khi thay đổi thuốc và các bác sĩ nên tham khảo các thông tin thuốc liên quan trước khi quyết định kê đơn. Tương tự, cũng cần thận trọng khi kê duloxetin (Bảng 5).
Fluoxetin là một thuốc rất khó đổi thuốc do thời gian bán thải rất dài. Hội chứng serotonin có thể xảy ra nếu clomipramin, fluvoxamin hoặc MAOIs được thêm vào trước khi fluoxetin thải trừ hoàn toàn, điều này mất khoảng từ 5 đến vài tuần.
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có thể được thêm vào ở liều thấp sau khi ngừng fluoxetin. Tuy nhiên, cần tiếp tục duy trì liều thấp trong vài tuần để tránh tăng nồng độ thuốc trong máu gây độc tính trên tim do fluoxetin ức chế chuyển hóa thuốc chống trầm cảm ba vòng. Các dấu hiệu cảnh báo sớm độc tính của thuốc chống trầm cảm ba vòng bao gồm buồn ngủ, tăng nhịp tim và hạ huyết áp tư thế đứng.
Khi đổi thuốc từ các thuốc MAOIs (phenelzin và tranylcypromin) sang tất cả các thuốc chống trầm cảm khác, trừ agomelatin, cần bắt buộc có một khoảng thời gian để thuốc thải trừ hoàn toàn từ 2 – 3 tuần.
IV. KẾT LUẬN
Một trong những khó khăn nhất trong điều trị trầm cảm (khi đã chẩn đoán chính xác) là chiến lược khi nào chỉ định cũng như thay đổi hoặc ngừng thuốc chống trầm cảm để chỉ định loại thuốc chống trầm cảm khác. Tỷ lệ thất bại khá cao với chỉ định thuốc hàng đầu (first-line) và có tới 65% bệnh nhân trầm cảm không thuyên giảm triệu chứng, gần 1/2 không đáp ứng đầy đủ12. Do đó, cần chỉ định thuốc an toàn và hiệu quả khi bắt đầu điều trị. Việc chuyển đổi giữa các thuốc chống trầm cảm cần hết sức thận trọng bởi nhiều tác dụng phụ và lưu ý khi sử dụng.
